Se inicia cuando el paciente puede mantener su propia vía aérea y empieza la recuperación motriz.
Se requiere una evaluación de sus problemas para determinar las prioridades del tratamiento:
- Sistema respiratorio: Frecuencia, profundidad y patrón de respiración. Registrar la capacidad
vital y expansión del tórax.
- Movilidad articular en movimientos activos y pasivos.
- Fuerza muscular.
- Sensibilidad y propiocepción.
- Equilibrio en varias posiciones funcionales.
- Independencia del propio cuidado.
- Motivación.
Las modalidades terapéuticas empleadas se elegirán en función del estado general del paciente.
Los pacientes se recuperan a diferentes velocidades, por tanto es imposible delinear un curso de tratamiento que se adecue a todos. Sin embargo, hay ciertos principios básicos comunes. En
general, durante la recuperación, se restablece antes la función motora que la sensitiva, el tratamiento deberá tener esto en cuenta.
MANTENER LA VÍA AÉREA Y LA CAPACIDAD VENTILATORIA
Los pacientes con afectación de los pares craneales son los más propensos a padecer problemas bulbares.
Una vez se retira el respirador se ejercitarán los músculos respiratorios y la expectoración mediante técnicas de ventilación dirigida y de drenaje autónomo.
Se deben controlar tanto la fatiga como el dolor al realizar los ejercicios,
centrándose en la musculatura abdominal, el diafragma y los intercostales.
MANTENER Y MEJORAR LA MOVILIDAD ARTICULAR
Incidir más en las articulaciones periféricas que serán las que tenderán a la retracción. A medida que aparezca el movimiento, se irá sustituyendo la movilización pasiva por la asistida y posteriormente por la activa.
Otras técnicas también son adecuadas para mejorar el rango de movilidad
como:
-Reeducación Postural Global: Se trabaja con posturas de alargamiento progresivo y global de los músculos estáticos y de la tonificación de los dinámicos, buscando la armonía morfológica. Se van corrigiendo la rigidez muscular y al mismo tiempo se evitan compensaciones.
-Estiramientos globales de FNP.
Para continuar con el tratamiento en el domicilio se pueden enseñar a los familiares las movilizaciones más sencillas.
FORTALECER Y REEDUCAR LA FUNCIÓN MUSCULAR
Los músculos proximales se recuperan antes que los distales.
Cinesiterapia activa y contra resistencia en fases posteriores teniendo en cuenta la fatiga y estado del paciente.
Hay que tener en cuenta la corrección postural y la prevención de desequilibrios ocasionados por la fuerza de los grupos musculares no afectos (extensores de tronco, flexores y rotadores internos de miembros superiores; aductores, flexores y rotadores externos de miembros inferiores y flexores plantares).
El entrenamiento con bio-feedback es recomendable aunque el paciente no muestre signos visibles o palpables de actividad muscular. Para aumentar la actividad durante el movimiento, mantener la actividad en el nivel indicado y para evaluar el progreso (para evaluarlo el fisioterapeuta y ver la
mejora por parte del paciente y motivarse en su recuperación).
Por otra parte, hay estudios en los que se muestra que actividades como el Pilates son muy beneficiosas para esta fase de la rehabilitación del paciente
con Guillain-Barré .
Con el método Pilates se obtiene un mayor control del tronco y de la musculatura abdominal en este síndrome.
En casos difusos se utilizan técnicas que abarquen grandes grupos musculares como la Reeducación Postural Global, ejercicios de Frenkel y la técnica de Bobath.
Para afectaciones más analíticas se pueden emplear técnicas de cinesiterapia (ejercicios activos libres,
contra resistencia progresiva, suspensionterapia, hidroterapia, poleoterapia, etc), cinesiterapia resistida de equilibrio agonista-antagonista (inhibición recíproca), estiramientos balísticos, Facilitación Neuromuscular Propioceptiva.
FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA O FNP
La fibra muscular solo se contrae cuando alcanza el umbral de excitación.
En el síndrome de Guillain-Barré, la debilidad muscular es muy grande, sobre todo en las partes distales. Las técnicas de FNP recurren a la irradiación a distancia, merced a la contracción de grupos musculares más potentes desde la parte proximal, o incluso empleando contracciones de músculos del cuello, tronco o extremidades homo y contra laterales.
La sumación de estímulos, junto con los contactos manuales y reflejo de estiramiento posibilita la combinación de patrones motores para aumentar las respuestas motoras a distancia.
Las actividades se iniciarán en la colchoneta con giros y volteos, enseñanza de las transferencias, para conseguir y mejorar el equilibrio estático y dinámico.
Al iniciar la reeducación de la marcha, se observan en el enfermo mecanismos compensatorios como consecuencia de la debilidad motora y alteración de la sensibilidad consistente en una hiperextensión de rodillas, una ligera flexión de tronco con inclinación de la cabeza hacia delante. Por tanto, se
utilizan ayudas ortésicas, antiequino, férulas posteriores y bastones, que se irán retirando progresivamente a medida que el paciente mejora en estabilidad y el patrón de marcha sea
más independiente.
- Actividades en colchoneta:
- Actividades que incorporan
movimientos y estabilidad.
Implican muchas partes del cuerpo, por tanto es más fácil conseguir la irradiación desde las zonas fuertes.
- Actividades divertidas, por tanto motivantes.
Objetivos funcionales principalmente como el paso de una posición a otra, el
volteo, ganar movilidad.
Principios básicos por parte del fisioterapeuta:
-Aproximación para promover estabilidad y equilibrio.
-Tracción y estiramiento para aumentar la capacidad de moverse del paciente.
-Presas y posición adecuada del cuerpo para guiar el movimiento correctamente.
-Resistencia para incrementar y reforzar el aprendizaje de una habilidad.
-Sincronismo para el énfasis, de forma que se enfatice un músculo en particular o actividad deseada. Kabat (1947) afirmó que impedir el movimiento en un músculo sinérgico fuerte irradiaba la energía de esa contracción a un músculo más débil.
Objetivos del volteo:
-Fortalecer los músculos del tronco.
-Aumentar la capacidad del paciente de voltearse.
-Movilizar el tronco, escápula, hombro o cadera.
-Normalizar el tono muscular.
Previamente se debe haber conseguido permanecer con el tronco erguido, realizar correctamente las
transferencias de decúbito a sedestación, de sedestación a bipedestación.
En bipedestación:
-Carga de peso.
-Estabilización.
-Desplazamiento del peso de un lado a otro, también de delante a atrás.
-Caminar con asistencia del fisioterapeuta y en las barras paralelas en un primer momento, después,
gradualmente, se irán dificultando la marcha (sin fisioterapeuta, con uso de un bastón, con marchador.).
REEDUCAR LA ATENCIÓN SENSITIVA
Estimulación cutánea:
-Materiales con distintas formas, texturas y volúmenes.
-Marcar puntos a diferentes distancias para la sensibilidad discriminativa.
-Estimular los termo receptores.
Se dará mayor importancia en los miembros superiores empezando con más estímulos sensitivo-sensoriales (se permite el control visual) y se va reduciendo progresivamente conforme avanza el tratamiento (menor contacto o soporte, ojos cerrados, mayor velocidad.)
REEDUCAR LA SENSIBILIDAD PROFUNDA: PROPIOCEPCIÓN
La pérdida de la sensibilidad Propioceptiva da lugar a trastornos de equilibrio (ataxia) y coordinación que afectan la marcha y la postura del paciente.
En el tratamiento se buscan respuestas de equilibrio (reacciones musculares automáticas) y poder realizar las transferencias eficazmente.
De entre los métodos más eficaces la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, Bobath, la Terapia
Reequilibradora del Aparato Locomotor (que se explicará detalladamente en preparación de la
marcha) y los ejercicios de Frenkel principalmente.
Esta técnica trata de conseguir la regulación voluntaria del movimiento mediante el uso de cualquier
mecanismo sensorial que haya permanecida intacto para compensar la pérdida de la sensación cinestésica.
PREPARAR AL PACIENTE PARA LA MARCHA
Uno de los objetivos principales para preparar al paciente para la marcha es conseguir una verticalización correcta del paciente, que sea capaz de mantenerse en bipedestación para así
poder reiniciar la marcha. Para llevar a cabo este objetivo, la fisioterapia tiene a su alcance una gran variedad de técnicas, como la hidroterapia, la cinesiterapia, ejercicios de Frenkel.
Verticalización gradual del paciente: Se empezará en sedestación. La fisioterapia en este caso se orienta a la recuperación de la postura y fortalecimiento de la musculatura antigravitatoria y del tren
superior si hicieran falta ayudas ortésicas para la marcha.
TERAPIA PROPIOCEPTIVA REEQUILIBRADORA DEL APARATO LOCOMOTOR (TRAL)
Es un método propioceptivo que busca el equilibrio de las extremidades inferiores y sus inferencias al resto del cuerpo humano.
El método TRAL actuará preferentemente sobre la motricidad automática (siendo la marcha un claro
exponente de movimiento automático).
Con esta reeducación se obtienen las motricidades refleja y automática, las estabilizan y aseguran
articulaciones y musculatura, en esta fase de recuperación, devolviéndoles el saber y la armonía de antes de la lesión.
Hay que tener muy en cuenta el obenque externo a la hora de rehabilitar la marcha, ya que solo potenciando el cuádriceps como se hace habitualmente no se recupera un automatismo. Es
necesario trabajar propioceptivamente mediante estímulos y respuestas reflejas hasta que la musculatura del externo se contraiga automáticamente y recuperen su función reequilibradora de muelle durante la fase de apoyo unipodal
durante la marcha. El obenque externo se puede trabajar:
- Analíticamente en la camilla (potenciando y activando bíceps femoral y tensor de la fascia lata), 17
- Con ejercicios de equilibrio y apoyo en la tabla basculante.
- Con ejercicios de equilibrio y apoyo en el suelo.
- Los ejercicios anteriores de apoyo y equilibrio son posiciones y movimientos en los que se trabajan
la propiocepción, el equilibrio y la potenciación de los miembros inferiores.
REINICIAR LA MARCHA DEL PACIENTE
Uno de los medios más adecuados para reiniciar la marcha del paciente es el agua, ya que aquí, cuando el paciente no tiene aún la fuerza y estabilidad suficientes para mantenerse en
bipedestación, se puede lograr y trabajar de esta forma la marcha sin riesgo de caídas y también con una mayor confianza por parte del paciente.
Las barras paralelas también son de gran ayuda, los andadores, la ayuda directa por parte del fisioterapeuta.
Las reacciones posturales se siguen trabajando con ejercicios de equilibrio, tanto bipodal como unipodal, lo que le dará al paciente mayor seguridad y estabilidad al realizar la marcha.
En fases avanzadas de la recuperación se puede cambiar la base sobre la que realizar la marcha: arena, escalones, obstáculos, cambios de dirección, rampas.
Centrado en el trabajo global funcional, empleando preferentemente la técnica de Kabat.
Es frecuente que los músculos distales no acaben de recuperarse, por este
motivo es frecuente utilizar electroterapia con corrientes exponenciales para incidir selectivamente en las fibras musculares denervadas y así mejorar el tropismo de la musculatura.
El paciente debe aprender movimientos y gestos sustitutivos en los casos con secuelas irreductibles. Se utiliza la musculatura causal del movimiento presente para facilitar otros movimientos más funcionales. No hay que olvidar también el papel principal de la terapia ocupacional para guiar las
actividades a las AVD.
R. REQUENA, E. OLUCHA, Síndrome de Guillain-Barré: protocolo de actuación, fisioterapeutico, efisioterapia, 2011, encontrado en Internet: 1/09/2014. link: http://www.efisioterapia.net/articulos/sindrome-guillain-barre-protocolo-actuacion-fisioterapico
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